Cada vez mais nossa sociedade vivencia uma luta contínua entre as forças do humanismo e as forças da alienação de desumanização. Para Poslter (1973), a Gestalt-terapia (GT), é uma força importante nessa luta, e que tem desenvolvido e apresentado seu método de crescimento pessoal mediante duas vertentes. Uma é pelo trabalho voltado para a liberação das questões inacabadas psicopatológicas, e a outra é pelo seu apoio para catalisar e nutrir o potencial humano não realizado ou pouco desenvolvido.
Para Fukumitsu (2012), a Gestalt-terapia vem obtendo gradativamente expressivo destaque na psicologia clínica, e tem se mostrado um meio efetivo de trabalho psicoterapêutico com crianças, adolescentes e adultos, enfim, todas as idades. É um campo rico para a compreensão do processo do desenvolvimento, sendo uma abordagem com ênfase na ampliação da awareness, este um dos principais conceitos gestálticos, o que se aproxima da ideia de direcionar a atenção e dar-se conta da situação.
Caracterizada por ser uma abordagem da psicologia que se diferencia por conceber o eu (self) como movimento criador diante da experiência de novidade do outro e do mundo, a Gestalt-terapia entende a existência como um fluxo contínuo de crescimento e transformação, a partir da interação e contato no campo organismo/ambiente. Embasada nessa relação de interação que a existência se faz e refaz, dando sentido e significado a si e ao mundo. Sendo assim, a awareness é tida como o fluxo da experiência aqui e agora, visto os referenciais fenomenológicos, orientando a partir do sentir e excitamento no campo, a formação de Gestaltens, que são as configurações, às situações vivenciadas dando sentido e fechamento (ALVIM, 2014). Ademais, o sujeito é visto em sua totalidade, sendo respeitadas a temporalidade e espacialidade em questão, observando com atenção não só as dificuldades e sofrimentos, mas também as possibilidades e potencialidades na concepção de diagnóstico (FRAZÃO, 2015).
O QUE É O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE
O diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline-TPB, surgiu no DSM apenas em 1980 e constata-se que a delimitação do transtorno é recente, o que também explica a confusão de conceitos em que está enredado até hoje. Delimitar o conceito traz uma vantagem, que é a de estar debatendo sobre uma patologia conhecida, obtenível a partir de elementos comuns, evitando-se generalizações evasivas que mais confundem do que esclarecem.
Segundo o DSM 5, a característica essencial do transtorno da personalidade borderline –TPB, é um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem, e de afetos e de impulsividade acentuada que surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos. Neste, apresenta-se nove critérios, dos quais devem confirmar cinco ou mais critérios para concluir o diagnóstico, sendo eles:
Ainda no DSM 5, características associadas que apoiam o diagnóstico aparecem abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda parental prematura são mais comuns em histórias de infância daqueles com TPB. E é diagnosticado em cerca de 75% em indivíduos do sexo feminino.
Transtornos comuns de se observar concomitantemente incluem transtornos depressivo e bipolar, transtorno por uso de substância, transtornos alimentares (sobre tudo bulimia nervosa), transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. O TPB também ocorre frequentemente com outros transtornos de personalidade.
A prevalência média do TPB na população é estimada em 1,6%, embora possa chegar a 5,9%. Sendo aproximadamente 6% em contextos de atenção primária, de cerca de 10% entre pacientes de ambulatórios de saúde mental e de por volta de 20% entre pacientes psiquiátricos internados. A prevalência do transtorno pode diminuir nas faixas etárias mais altas.
Enfim, no CID-10 (1993), em F60.3, encontra-se “Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável”, subdividido em “Impulsivo” e “Borderline (limítrofe)”.
COMPARATIVO DOS ARTIGOS
– “O Transtorno de personalidade borderline a partir da visão de psicólogas com formação em Psicanálise”.
O caráter ou a personalidade, de acordo comFenichelapud Matioli, Rovani e Noce, é uma série de operações complexas dos modos habituais de adaptação do ego ao mundo externo, ao id e ao superego. Sendo assim, a difícil tarefa é de se equilibrar entre os instintos, as exigências morais e a realidade. Segundo Schultz e Schultz apud Matioli, Rovani e Noce, a mente transforma a excitação fisiológica dos instintos em desejo e essa necessidade gera tensão. Esses autores afirmam que, para Freud, o ser humano está em constante tensão instintual e age para reduzi-la, sendo que a energia psíquica poderia ser deslocada para outros objetos e esse deslocamento é importante na determinação de personalidade de uma pessoa.
Como cita o artigo, na perspectiva freudiana, a personalidade se constitui a partir das vivências e pelo desenvolvimento das fases da libido, pela forma como o ego lida com as frustrações libidinais e como se estrutura o desejo inconsciente. Na perspectiva kleiniana, a qualidade de interação entre mãe e recém-nascido é alicerce para a estruturação da personalidade. Na visão de Freud, após o nascimento a dependência biológica que o feto tinha dentro do útero é substituída por uma dependência psíquica, sendo que o bebê dependerá da mãe para dar início a formação da personalidade.
No texto fala que é difícil definir o borderline e que, inclusive Freud, menciona a importância do apoio e do entorno familiar. Para a compreensão do quadro é preciso que o analista se dê como pessoa e não somente em qualidade transferencial, pois o borderline precisa estabelecer relação com o outro. Também cita que Winnicott afirma que o self do borderline não está completo, visto que o indivíduo tem vivências de vazio e falta de sentido de vida, justamente pelo ambiente não ter sido suficientemente bom na infância.
”Hegenberg discorre sobre o TPB na visão psicanalítica apresentando as seguintes características: angústia de separação (dificuldade de se separar do outro); dilema com a identidade (dificuldade de constituir sua subjetividade); clivagem (divisão em bom e mau); questão do narcisismo (visualiza suas próprias necessidades); agressividade; impulsividade e; suicídio. Este autor ressalta que pacientes com esse transtorno necessitam de um longo período de análise, além de experiência e de paciência do analista, uma vez que são pacientes difíceis. ”
O artigo foi desenvolvido a partir de entrevistas com dois médicos psiquiatras e duas psicólogas com formação em psicanálise e que já haviam atendido borderline, além destas terem mais de cinco anos de experiência profissional. Essa pesquisa foi realizada para a elaboração de uma monografia do curso de psicologia de uma universidade do interior do estado de São Paulo.
De acordo com os relatos dos entrevistados, destacam-se: a rigidez diante de mudanças, acompanhado de ansiedade e sentimento de ameaça com o novo; impulsividade (que tenta ser contida sem sucesso), agressividade e ideação suicida; tendência a atuações; dificuldade de fazer relacionamentos; sentimentos de abandono e vazio; embotamento afetivo e isolamento social; e uso de modo de se defender com identificação projetiva e muita idealização.
Os profissionais entrevistados não se prenderam a um primeiro momento em diagnosticar os pacientes e sim privilegiaram a escuta no atendimento. Houve dificuldade por parte dos profissionais em detectar o que era realidade ou fantasia, já que eles usam muita identificação projetiva e exageram os sentimentos vividos, mas partem da ideia de que a realidade que vivem é o que acreditam.
É frisado que os pacientes fazem muitas dissociações, por isso é necessário tentar trazer o paciente à realidade. Importante salientar que a dissociação não se tratar de um fingimento e é importante deixar com que ele exponha seu sentimento. Ademais, o tratamento de forma não medicamentosa é visto como ação terapêutica para ampliar o ego no desenvolvimento de funções atrofiadas, aumentando a capacidade de mentalizar as experiências, diminuindo as vivências de trauma.
O transtorno de personalidade borderline é trabalhado na abordagem da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Seu surgimento, assim como a GT vem de trabalhos com a psicanálise e psiquiatria, objetivando uma intervenção mais direta e rápida de explicações para determinados sentimentos, pensamentos e comportamentos das pessoas. Essa abordagem consiste na avaliação dos pensamentos do humano a fim de que se aumenta a qualidade de vida e reduza os pensamentos disfuncionais. A TCC divide-se em diversas linhas e a abordada no estudo é a Terapia Cognitiva Comportamental Dialética (TCD), adotada por Linehan (2010) e considerada a mais eficiente para o tratamento de TPB.
O artigo cita Beck, que alega que para entender a TCC é necessário levar em consideração não só a estrutura do pensamento humano, mas também a definição de cada esfera que envolve o humano em questão. Os pensamentos automáticos são os aceitos como os que influenciam as emoções, por estarem ligados à cognição e ao superficial.
Na terapia, a pessoa é orientada para monitorar seus pensamentos, justamente para ajudar o terapeuta na detecção das crenças centrais e intermediárias. Esta última são as crenças que servem como defesa para que a pessoa não entre em contato com as que exprimem a constituição do sujeito, denominadas crenças nucleares (BECK, 1997). As crenças nucleares estão diretamente ligadas ao estabelecimento do self e, por serem mais difíceis de serem acessadas, podem causar prejuízo quando estão disfuncionais. Sendo assim, o objetivo da terapia deve ser propor a mudança das crenças inadequadas que permeiam a vida da pessoa. É importante deixar claro que o ser humano não adoece em decorrência dos pensamentos, mas estes são responsáveis pela manutenção do comportamento adoecido.
Para transtornos leves, recomenda-se um curto prazo de 20 sessões na TCC. Quanto ao tratamento psicoterápico, considera-se as relações projetivas e os processos inconscientes. Recomenda-se uma intervenção centrada na realidade da pessoa, podendo ser grupal ou individual e concentra maior probabilidade de melhora quanto às atitudes impulsivas e à desregulação comportamental, como o comportamento de automutilação, característicos desses pacientes TPB.
A TCD enfoca a dialética mudança versus aceitação, considerando que a mudança só é possível a partir do momento que há aceitação daquilo que existe (LINEHAN, 2010). Isso significa que os pacientes precisam se reconhecer e perceberem outros meios que não as polaridades para mudarem os aspectos disfuncionais da personalidade. Por trabalhar os comportamentos bons e ruins com o paciente, busca-se o reforço dos bons comportamentos para que os ruins sejam, aos poucos, extintos (LINEHAN, 2010).
Na TCD é comum o uso de metáforas por parte do terapeuta pois, através delas, evita-se o confronto direto com as ideias do paciente, trabalhando as polaridades para trabalhar os comportamentos, e diminuindo a probabilidade de abandono do processo. Além disso, é importante que se defina os objetivos e seja considerado por grau de importância as metas do tratamento. A importância da definição dos objetivos e de considerar por ordem de importância as metas do tratamento. “Como metas: 1º impedimento dos comportamentos suicidas e parassuicidas; 2º Atitudes que facilitam a interrupção do processo psicoterápico; 3º comportamentos que interferem na qualidade de vida devem ser evocados; 4º Treino das Habilidades Sociais (THS), que proporciona um reforço dos comportamentos mais aceitáveis das pacientes; 6º manutenção dos comportamentos adquiridos pelo THS; e 7º e últimas questões traumáticas relacionadas ao comportamento”.
BORDERLINE E A GESTALT-TERAPIA
Aguiar (2015) a Gestalt-terapia é uma abordagem fundamentada em princípios holísticos-organísmicos-existenciais que coloca o campo organismo/ambiente como uma unidade inseparável para compreender todo e qualquer comportamento, personalidade ou distúrbio psicológico. E que os princípios gestálticos enfatizam que estamos sempre inseridos em um campo e envolvidos em uma relação de intersubjetividade, buscando amar e ser amado, ser confirmado, solucionar problemas, alcançar objetivos, realizar desejos, satisfazer as necessidades, tendo como intenção primordial a autorrealização existencial.
Para a Gestalt-terapia o contato é uma função do organismo-como-um-todo que sintetiza a necessidade de união e separação entre o organismo e o meio. E a noção de fronteira-de-contato fornece uma concepção diferente entre o que é “interno” versus “externo” para o organismo, pois se refere a um conceito de campo integrado. Assim:
“A fronteira-do-eu de uma pessoa é a fronteira daquilo que é para ela contato permissível. Ela é composta de toda uma gama de fronteiras de contato (possíveis) e define aquelas ações, ideias, pessoas, valores, ambientes, imagens, memórias, etc., aos quais ela está propensa e comparativamente livre para se ligar plenamente, tanto com o mundo fora de si mesma, quanto com as reverberações dentro de si mesma que esta ligação possa despertar. ” (Polster&Polster, 2001, p. 120)
Outra característica importante do contato que se destaca aqui se refere ao que Polster (2001) chama de sintaxe de um episódio de contato, pois esta sintax está bastante alterada em alguns momentos para as pessoas com Transtorno “Borderline”.
“A qualidade primária do contato é sua sintaxe”, ou seja, “a estruturação ordenada e reconhecível de uma parte do episódio com as suas outras partes”. (Polster&Polster, 2001, p.182)
É importante compreender as fronteiras de contato como elementos num processo temporal, muito mais do que como fronteiras geográficas ou espaciais. Tais fronteiras representam uma síntese das experiências vividas pelo organismo, e permitem que o self estabeleça seus limites num campo dado e reconheça este ou aquele contato como assimilável ou não. Estas fronteiras são reconhecidas através da função personalidade do sistema self, como um autoconceito, quando afirmo: “sou esta pessoa que faz isto deste modo, e não aquilo”.
Para que estas fronteiras sejam coerentes e atuais com o organismo-como-um-todo, é necessário que o processo de organização figura-fundo seja mantido de forma a fluir com as necessidades integrais do sistema self. Mas isto, muitas vezes não acontece deste modo. E com isto criam-se descontinuidades, incoerências e desatualizações.
Cabe então pensar através de quais processos, coerentes com nossa abordagem, pode-se compreender como este senso de continuidade é perturbado, de forma a impedir um funcionamento integrado do sistema self.
Ademais, o borderline tem dificuldade em fazer ajustamento criativo que está ligado diretamente a qualidade do seu contato com o meio. O ajustar-se criativamente é viver os acontecimentos, criando e apropriando-se dos recursos, assumindo a responsabilidade e apoderando-se do próprio destino. É a idéia que inclui autorregulação do indivíduo com a realidade que o engloba, abertura ao novo, contato vitalizante e vivo, em contraposição à dependência, aprisionamento ao passado, comportamento estereotipado e controle externo. Portanto, ajustar-se criativamente é transformar as potencialidades em realizações para viabilizar a recriação da realidade (Frazão e Fukumitsu, 2014).
A Gestalt-terapia, compreende a relação paciente e psicoterapeuta como um momento de reconstrução de histórias. E propõem que a relação psicoterapêutica seja experienciada no seu entrelaçamento, o que significa pensar que cliente, psicoterapeuta e mundo coexistem e é a partir dessa correlação a possibilidade de mudança na dinâmica de funcionamento do sujeito, ou ainda, a mudança no estabelecimento de contato. Nessas perspectivas, o olhar é fundamentalmente fenomenológico, no sentido de compreender o que acontece como instante de acontecimento.
GT COM TPB E O CICLO DO CONTATO
O ciclo de contato é a relação de formação de figura e fundo ou, ainda, o reconhecimento da experiência mais intensa no instante de seu acontecimento como sujeito. Ao se manter em contato com sua experiência, o sujeito se aproxima mais dela, vivenciando na sua forma original, possibilitando sua reorganização. E, ao mesmo tempo, retirando-se da experiência intensa no momento que percebe uma atualização da sua própria condição de ser no mundo. É através da descrição que o sujeito pode apreender o essencial das situações vividas por ele e o sujeito pode presentificar sua própria vivência e trazê-la para seu processo psicoterapêutico tal como foi vivida para que possa ser ressignificada. O psicoterapeuta, assim, a partir do próprio projeto do sujeito e de suas escolhas de como agir e de exercer sua liberdade, contribui para levá-lo a tomar consciência do seu projeto da forma como ele o vem realizando e de como levá-lo adiante, sempre se baseando na sua própria realidade e na sua relação com o mundo (Moreira, 1994).
Para Pinto (2015) o estilo de personalidade profletor assemelha-se à personalidade borderline, onde existe uma tendência à impulsividade e certa labilidade emocional, ambas provém de problemas ligados ao estabelecimento e à manutenção da própria identidade. Ainda, considera como palavras-chave a impulsividade, abandono e temeridade.
D’Acri (2016) relata que Sylvia Crocker desenvolveu a noção de proflexão, compreendendo-a como uma combinação de retroflexão e projeção, ou seja, fazer ao outro o que gostaria que o outro fizesse a si.
Para Ribeiro (2007) é eu existo nele, os sintomas podem ser sintetizados assim:
Estabelecimento de um sistema de trocas no qual os verdadeiros interesses não aparecem. O bem da empresa torna-se fundo e os interesses das pessoas, figura. Existe uma segunda intenção por trás de quase todos os comportamentos. A relação entre patrões e empregados fica sob suspeita.(Ribeiro, p. 104, 2007)
A preponderância desse tipo de relação com pessoas do estilo profletor é algo difícil, o que faz com que se afastem, a não ser o encontro entre dois profletores, constituindo uma relação tumultuada entre vaivém, ou o famoso casa-separa. Este parece ser o que o peso mais duro nas convivências, consigo e com os outros. Há também uma dificuldade em de se adequar ao ambiente, o que complica mais a convivência.
Também apresentam dificuldade com o toque as vezes desejável, as vezes invasor, e a cognição tende a não ser um suporte confiável, as vezes por impulso, as vezes por caprichos.
POSTURA DO TERAPEUTA
Tanto a abordagem psicanalítica quanto a da TCC pontuam a importância do analista ou terapeuta estar atento às necessidades do paciente e ter atenção total a ele. Na psicanálise frisa-se o fato de que é necessário respeitar o tempo singular do sujeito no processo de constituição do self. Já na TCC, é enfatizado que a psicoterapia causará experiências emocionais intensamente dolorosas no paciente borderline e, por esse motivo, o terapeuta não deve deixar de lado os sentimentos negativos, mas fazer com que o paciente entre em contato com eles de uma nova forma. Neste enfrentamento doloroso, é importante que o paciente se sinta reforçado pelo terapeuta e não punido. Ademais, semelhante a GT, a Terapia Cognitivo-comportamental, acredita na interação de questões biológicas, ambientais, interpessoais e cognitivas, promovendo uma visão do terapeuta mais unificada e mais fidedigna da realidade que a pessoa está inserida (BECK 1976 apud Menezes, Macedo e Viana).
Quanto ao manejo na Gestalt-terapia, Ginger (1995) relata que a “naveta” (termo de Perls) entre a fantasia e a realidade é rica em efeitos terapêuticos secundários quando o trabalho é com clientes psicóticos ou borderline, que se pode autorizar a “decolar” e “planar” em sua realidade interior e depois “aterrizar” no chão firme da realidade exterior do aqui e agora. Onde o terapeuta pode acompanhar provisoriamente o cliente em suas “revoadas”, mas cuidam para que sejam feitas “escalas” regulares de retomada de contato com o chão e para analisar o itinerário de tempos em tempos.
No tratamento do TPB, essas pessoas profissionalmente, tendem a se sentir melhor em atividades ligadas à arte, ótima via para exercitarem a criatividade que costumam ter, por isso, em terapia o uso da arte é especialmente indicado.
Tanto a religião como a terapia são meios pelos quais podem auxiliar a retrofletir melhor, a conter-se, a lidar de maneira menos frágil com os seus impulsos, a estabelecer uma identidade e fronteiras um pouco mais consistentes e duráveis.
Segundo PINTO (2015), é bem normal que procurem terapia, sejam espontâneas, ou sejam, encaminhadas. O trabalho terapêutico exigem alguns cuidados e atitudes por parte do profissional, o primeiro é que esse cliente precisa de um terapeuta e de um ambiente estáveis, a relação terapêutica sempre será difícil, tumultuada, o que exige do profissional autocentração e cuidado amoroso. Estabilidade é primordial, como são pessoas muito carentes, tendem a provocar no terapeuta certa oscilação, devendo cuidar para não se enredar a ponto de ter verdadeiras atuações super protetoras que arruínam a psicoterapia. A supervisão é sempre indicada, mesmo aos terapeutas mais exigentes. Eles tem necessidade de provocar no outro sentimento intenso de raiva ou de amor, além de uma dificuldade marcante de aceitar os sentimentos amorosos. Dessa forma quando se sentem amados, logo se comportam de uma maneira que provoque raiva no outro, cuja reação os devolverá ao abandono e ao ressentimento, ao lugar conhecido e dolorido.
A IMPORTÂNCIA DA FAMILIA
Para Aguiar (2015), do ponto de vista da Gestalt-terapia (GT), a família é uma totalidade inserida em outras totalidades e composta por diferentes elementos, todos os membros da família. Estes sempre em interação, influenciando uns aos outros, e buscando a melhor forma possível de autorregulação.
Hegenberg (2016) considera que a orientação familiar deve ser constante, TPB exige demais da família, que pode, com razão, cansar-se das suas exigências e das suas agressões. A tendência da família é considerá-lo manipulador, violento, esperto e capaz de grandes atrocidades, na qual a verdade ele é uma pessoa frágil, que agride por total desespero, e sua violência ocorre quando se sente sozinho, incompreendido e abandonado.
O acolhimento para a pessoa que sofre do TPB é fundamental para acalmá-lo, o que torna o caminho mais curto para amenizar o sofrimento dele e dos seus familiares com as atitudes, angústias, desconfianças, ciúmes e temores.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Buscar compreender e amenizar os distúrbios emocionais através de uma restauração do contato saudável com ela e com o meio, pelo despertar da consciência de seus sentidos, de seu corpo, de aspectos de sua identidade com suas necessidades afetivas, cognitivas e sociais é um desfio que necessita muito estudo, paciência e gostar desses seres tão autênticos quando se conquista a confiança deles.
Nota-se pelo acompanhamento dos artigos que a TCC objetiva uma intervenção mais rápida, focada a princípio em número de 20 sessões e que já objetiva as metas do tratamento, como expresso no desenvolvimento da TCD no tema em questão. A TCC trabalha as crenças do indivíduo a fim de propor a mudanças das crenças inadequadas para que o comportamento adoecido seja extinto, além de reforçar os comportamentos bons e ajudar na manutenção dos mesmos. Já a psicanálise é interpretativa e se desenvolve em torno da questão primordial de id, ego e superego e do desenvolvimento da personalidade do indivíduo desde seu nascimento. A relação transferencial estabelecida e a maneira como se dá o andamento da psicoterapia revela que, a princípio, não há uma diretriz de tempo para o tratamento, como é o caso da GT na interação terapeuta-cliente. Em contrapartida, a GT trabalha o aqui e agora, o perceber do próprio cliente sobre seu estado e o vivenciar da sua condição. O trabalho nesta abordagem ajuda na capacidade de autorregulação do cliente de uma forma mais criativa, como também no fechamento de situações vividas que não tiveram um fechamento satisfatório e que geraram consequências ruins em diversos âmbitos.
A Gestalt-terapia considera as patologias, mas também suas individualidades, afinal somos diferentes em determinados aspectos e contexto social, e busca a compreensão fenomenológica da experiência que dá sentido ao conflito e revela o dilema do contato essencial. A grande tarefa do terapeuta consiste em fazer o cliente despertar suas qualidades e potenciais que ela não percebe, também necessita buscar a capacidade de investir emocionalmente em si mesma e reconhecer o seu valor e se aceitar como ela é.
A utilização das técnicas lúdicas com quem sofre de TPB, acredita-se que desenvolva a capacidade de se perceber e buscar novos sentidos. O auto-conhecimento facilita o preenchimento do vazio tão expressado pelas pessoas. Atividades que auxiliem a estimular a criatividade e percepção, como uma orientação onde estão e onde pretendem chegar. Vale ressaltar que a Gestalt-terapia, não foca na patologia, mas o despertar para aquilo que a pessoa tem de positivo, ou ainda a busca desse positivo, ou facilitador para uma forma criativa saudável.
O trabalho paralelo em conjunto com a família e pessoas próximas, reforçam o trabalho e amenizam o quadro conflituoso inter-relacional. Também não podemos deixar de destacar a importância do psicoterapeuta com o auxílio do suporte da supervisão e estudos aprofundados referente ao tema.
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